Formulaire de plainte à la commissaire aux plaintes et à la qualité des services

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Les renseignements personnels que vous nous communiquez sont confidentiels. Ils sont protégés et traités conformément à la loi. Une plainte peut être déposée par une personne qui utilise les services d'une organisation ou son représentant.

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Téléphone (autre) :

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Identification de l'auteur de la plainte (si autre que l'usager)

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Prénom :

Lien avec l'usager :

Adresse :

Code postal :

Téléphone (domicile) :

Téléphone (autre) :

Courriel :

Détails sur l'événement

Date de l'événement :

Heure :

Nom de l'installation :

Type de service ou secteur concerné :

Nom et fonction de l'intervenant ou du médecin concerné (s'il y a lieu) :

Description des faits

Décrivez les faits qui vous ont motivés à porter plainte :

Résultats attendus

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Je confirme que les renseignements ci-haut sont exacts et je confirme le dépôt de la plainte

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